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Persönliche Daten Anrede  Herr      Frau Vorname & Name Strasse & Nummer PLZ & Ort E-Mail Telefon Geburtsdatum (tt.mm.jjjj) Tätigkeit Status -- Bitte auswählen Selbständig Angestellt (versicherungsfrei) Angestellt (versicherungspflichtig) Beamter Andere Angaben zur Krankenversicherung (alle Angaben freiwillig) Art  privat      gesetzlich      keine Gesellschaft seit wann  dort versichert (oder nichtversichert) Tarif(e) Monatsbeitrag Euro Selbstbehalt Euro (wenn vorhanden) Haben Sie nennenswerte gesundheitliche Probleme  Ja, ggf. siehe Bemerkungen     Nein freie Fragen bzw. Anmerkungen (alle Angaben freiwillig) Sonstiges Bitte machen Sie hier Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz, ggf. zu Erkrankungen und zu eventl. mitzuversichernden Familienangehörigen mit Name, Geburtsdatum und Berufstatus. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden   Ja, ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre mich damit einverstanden.